病案室迎“春天”? 國考下如何演好主角
瀏覽人數(shù)：1130人 時間：2021-05-17
“2021版病案管理質(zhì)控指標(biāo)的發(fā)布，目的是讓我們規(guī)范臨床診療的行為，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化與同質(zhì)化，能夠推動醫(yī)院從人員、制度、管理模式上作出大變革。那么對于醫(yī)院病案管理人員來說，春天應(yīng)該說是真正的開始?！?nbsp;管理“標(biāo)準(zhǔn)”注重全過程 確?？勺匪?/span>“超過95%的醫(yī)療信息來源于病案，確保病案數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，才能讓病案真正體現(xiàn)醫(yī)生勞動價值，為‘國考’評價、DRG付費提供數(shù)據(jù)支撐。”國家制定5大類27條病案質(zhì)控，把病案管理上升到“新高度”，引導(dǎo)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的病案管理，從而提升病案內(nèi)涵質(zhì)量。 新版指標(biāo)不僅涵蓋門診、住院病案的規(guī)范書寫，也覆蓋管理各個環(huán)節(jié)。這將促使醫(yī)院更加注重病案全過程管理，及醫(yī)療行為的可追溯性分析。可追溯性就是病歷記錄前后一致性、邏輯性追溯，例如病人手術(shù)記錄上寫著做輸卵管切除，出院記錄、病案首頁上是否真實反映，數(shù)據(jù)邏輯是否準(zhǔn)確。國家將針對醫(yī)院病案管理進(jìn)行考核與排名，醫(yī)院想交出“標(biāo)準(zhǔn)答卷”，就要從數(shù)據(jù)源頭抓起。醫(yī)生的病歷有沒及時寫，提交時有沒達(dá)到質(zhì)控要求，要在運行病歷階段、記錄過程中實時去抓。如果病歷出科了，在終末環(huán)節(jié)病案室再去審核與糾正，很難滿足質(zhì)控要求。編碼員月均負(fù)擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)800份/人？理解了指標(biāo)，才能從定義上去開展病案流程管理，這很關(guān)鍵。5大類指標(biāo)中，首次從國家層面提出人力資源配置指標(biāo)，也是因為在DRG付費下，病案員、編碼員真的能產(chǎn)生效益，關(guān)系到醫(yī)院的收入與醫(yī)生勞動價值。此類指標(biāo)考核相關(guān)人員的月均負(fù)擔(dān)病歷數(shù)，而數(shù)量維度的標(biāo)準(zhǔn)仍在研討，以編碼員為例，浙江省在制定2016年病案聯(lián)合質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)時，醫(yī)生就提出月均負(fù)擔(dān)應(yīng)不得高于800份/人。為更好的與國際接軌，讓編碼準(zhǔn)確性不斷提高，根據(jù)目前中國醫(yī)院具體情況，有條件的醫(yī)院建議月均負(fù)擔(dān)400份/人。新版指標(biāo)強調(diào)了入院記錄、手術(shù)記錄等病歷的24小時完成率，個性化病歷越來越少，醫(yī)生往往在醫(yī)療活動終末環(huán)節(jié)補錄，導(dǎo)致病歷內(nèi)容復(fù)制粘貼、修改等問題而產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，這樣的例子很多。 從源頭抓取指標(biāo)數(shù)據(jù)并且要獲取到完整的數(shù)據(jù)，要求醫(yī)院的信息化水平必須高，所以信息技術(shù)在發(fā)展，智慧醫(yī)療、智慧管理的理念越來越突出，但是實現(xiàn)“智能化”是“有要求、有條件的”。 以編碼質(zhì)控為例，首先要建立豐富的醫(yī)學(xué)術(shù)語庫與數(shù)據(jù)規(guī)則庫，為智能系統(tǒng)運算提供“原料”與邏輯。醫(yī)院在引入基于AI技術(shù)的病歷質(zhì)控系統(tǒng)時，根據(jù)醫(yī)院實際需求進(jìn)行醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語與病歷質(zhì)控規(guī)則整理。其次要加強人才隊伍建設(shè)以及對于相關(guān)科室的監(jiān)督管理，加強全院對于病案管理質(zhì)量的重視，才能全面提升病案質(zhì)量管理。
