2021年，異地就醫(yī)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作將在全國推開。異地就醫(yī)已經(jīng)成為我國醫(yī)療保障制度的重要特征。加強(qiáng)異地就醫(yī)基金監(jiān)管制度改革迫在眉睫。異地就醫(yī)提高了參保人就醫(yī)便利性，也帶來一些負(fù)面影響。其中的突出問題就是異地就醫(yī)基金監(jiān)管難度很大。同時(shí)，由于缺乏監(jiān)管，就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)也更愿意接收異地就醫(yī)患者，本地參保居民在醫(yī)療機(jī)構(gòu)眼中成為二等公民，容易引發(fā)對(duì)立矛盾。這種情況在北上廣和省會(huì)城市大型三甲醫(yī)院中尤為突出。
要加強(qiáng)異地就醫(yī)基金監(jiān)管，就要從根本上解決就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管動(dòng)力和監(jiān)管合法性問題。在這方面，我們可以借助于醫(yī)保支付方式改革，創(chuàng)新異地就醫(yī)支付模式。具體改革方案如下：
第一個(gè)環(huán)節(jié)是跨省異地就醫(yī)醫(yī)?；鹕辖猸h(huán)節(jié)。最簡單的方式是，由國家醫(yī)保局統(tǒng)計(jì)上年度全國跨省異地就醫(yī)參保人員人均醫(yī)?；鹬С鼋痤~，在此基礎(chǔ)上乘以一定系數(shù)（比如醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)價(jià)格指數(shù)），各省依據(jù)本年度參保人員跨省就醫(yī)人數(shù)與上述人均醫(yī)?；鹬С鲋e，向國家醫(yī)保局上解跨省異地就醫(yī)醫(yī)?；?。
醫(yī)保局再根據(jù)省內(nèi)各個(gè)地市、區(qū)縣參保人本年度的跨省就醫(yī)人數(shù)與人均醫(yī)保基金支出之積，要求各個(gè)地市、區(qū)縣上解跨省異地就醫(yī)醫(yī)?；?。
第二個(gè)環(huán)節(jié)是跨省異地就醫(yī)醫(yī)保基金撥付環(huán)節(jié)。國家醫(yī)保局按照本年度在省內(nèi)就醫(yī)的外省跨省就醫(yī)人數(shù)與人均醫(yī)?；鹬С鲋e，向省撥付跨省異地就醫(yī)醫(yī)保基金。省醫(yī)保局再按照相同的方式，向各個(gè)地市、區(qū)縣撥付跨省異地就醫(yī)醫(yī)保基金。至于醫(yī)保基金上解和撥付是采取預(yù)撥還是年終清算的方式，是半年還是一年上解和撥付一次等，屬于技術(shù)細(xì)節(jié)，一旦確定下來，操作比較容易。隨著經(jīng)驗(yàn)的成熟，也可以以各省為單位分別制定不同險(xiǎn)種、不同病種的人均醫(yī)保基金支出金額。未來還可以按照基于風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的人頭費(fèi)的方式上解和撥付醫(yī)?；?。
上述兩個(gè)環(huán)節(jié)在全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)推開后，可以由國家醫(yī)保局與地市、區(qū)縣醫(yī)保局一步到位實(shí)現(xiàn)。省內(nèi)跨地市異地就醫(yī)醫(yī)保基金監(jiān)管也可以采取上述模式。
如果跨省異地就醫(yī)患者和省內(nèi)跨地市異地就醫(yī)患者均采取上述方式，那么異地就醫(yī)患者將在法理上成為就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的參保人，異地就醫(yī)患者醫(yī)?；鹬С龅谋O(jiān)管責(zé)任也由參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移到就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。因此，就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)既具備了監(jiān)管合法性，也有了監(jiān)管動(dòng)力。
