伴隨著陜西亞創(chuàng)科技2018年上半年年中會議的完美落幕
瀏覽人數(shù)：1962人 時間：2018-11-23
當前，醫(yī)療保險面臨基金收支平衡壓力增大、醫(yī)療服務違規(guī)行為多發(fā)、傳統(tǒng)經驗決策方式落后等多方面挑戰(zhàn)，從信息化建設角度，人社部門推進全民參保登記、醫(yī)保智能監(jiān)控、支付方式改革和移動支付探索等工作，積極開展了醫(yī)保大數(shù)據(jù)應用。但在應用過程中仍然面臨數(shù)據(jù)質量有待提升、數(shù)據(jù)應用尚不充分、安全體系還需健全等問題。繼續(xù)深化醫(yī)保大數(shù)據(jù)應用，下一步應重點圍繞四個方面：一是匯聚和完善醫(yī)保大數(shù)據(jù)；二是加快大數(shù)據(jù)平臺建設；三是持續(xù)助力醫(yī)保業(yè)務發(fā)展；四是構建數(shù)據(jù)安全體系。
當前，在全民醫(yī)保體系逐漸完善、人口老齡化趨勢加劇、醫(yī)療需求快速釋放、醫(yī)療費用不斷攀升等因素的綜合作用下，醫(yī)療保險面臨基金收支平衡壓力增大，醫(yī)療服務違規(guī)行為多發(fā)，傳統(tǒng)經驗決策方式落后等多方面挑戰(zhàn)，如何充分利用大數(shù)據(jù)、"互聯(lián)網+"等信息化手段，進一步支撐醫(yī)療保險在新形勢下持續(xù)發(fā)展，實現(xiàn)全民醫(yī)保、安全醫(yī)保、科學醫(yī)保和便捷醫(yī)保，全面提升醫(yī)保質量，是擺在我們面前的重要課題。
當前醫(yī)保管理面臨的困境
1、醫(yī)?；鹗罩胶鈮毫υ龃?/span>
隨著生活水平提高，參保人更加關注健康，醫(yī)療需求不斷上升，同時全民醫(yī)保從制度全覆蓋轉向人員全覆蓋，基本醫(yī)保支出規(guī)模隨之快速增長。這些因素都給醫(yī)保基金平衡帶來較大壓力。2016年，人社部門管理的基本醫(yī)療保險參保人數(shù)7.44億人，基金支出10767億元。參保人享受醫(yī)保待遇25億人次?？紤]到當前經濟下行和人口老齡化的形勢，未來醫(yī)療保險基金收支平衡壓力更大。
2、醫(yī)療服務違規(guī)行為多發(fā)
我國醫(yī)保待遇支出高速增長，既有惠民生政策、人口老齡化、醫(yī)療技術進步、醫(yī)療成本上升等正常因素，更有大處方、亂檢查、假發(fā)票等不合理因素。2016年審計署對醫(yī)療保險基金專項審計顯示，一些醫(yī)療服務機構和個人通過虛假就醫(yī)、分解住院、虛假異地發(fā)票等手段套取醫(yī)?；?億余元。面對如此規(guī)模的支出，人工審核、抽查審核、固定規(guī)則審核等醫(yī)保傳統(tǒng)監(jiān)管手段，對于日趨復雜的醫(yī)?；鹗褂脠鼍半y以全面覆蓋，對于日益隱蔽的醫(yī)療服務違規(guī)行為難以有效識別。
3、傳統(tǒng)經驗決策方式落后
過去醫(yī)保政策制定和效率評估往往依賴業(yè)務知識和工作經驗。隨著參保人數(shù)的快速增長，醫(yī)療行為的復雜變化、醫(yī)保經辦人手普遍吃緊，傳統(tǒng)的經驗決策方式越來越無法滿足業(yè)務發(fā)展需求，在當前信息技術快速發(fā)展、醫(yī)療數(shù)據(jù)不斷積累的基礎上，充分利用先進技術手段，深入挖掘海量數(shù)據(jù)資源優(yōu)勢，通過制度運行模擬、政策效率評估、資金壓力測試等方式，輔助實現(xiàn)決策高效化、科學化、精確化，是醫(yī)保業(yè)務發(fā)展的必然要求。
醫(yī)保大數(shù)據(jù)的應用
社會保險信息化多年來秉承全國統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一建設的原則，伴隨統(tǒng)籌層次提升，推進數(shù)據(jù)向上集中、服務向下延伸，逐步奠定了堅實的數(shù)據(jù)基礎。利用漸成規(guī)模的醫(yī)保大數(shù)據(jù)，人社部門積極推動多項應用，遏制違規(guī)行為，輔助科學決策，保護基金安全。
