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醫(yī)療問(wèn)題是一項(xiàng)關(guān)系千家萬(wàn)戶的幸福和億萬(wàn)人民健康的重大民生問(wèn)題。醫(yī)療資源的非平均分配，公共、農(nóng)村和社區(qū)醫(yī)療設(shè)施與服務(wù)滯后，藥費(fèi)日益高漲，看病難，看病貴等諸多問(wèn)題，不僅使社會(huì)的和諧與經(jīng)濟(jì)健康有序發(fā)展嚴(yán)重影響，也使醫(yī)療改革成為社會(huì)普遍關(guān)注的熱點(diǎn)。誠(chéng)然，在新一輪醫(yī)改有利政策的影響下，我國(guó)五項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)療改革任務(wù)如期完成，全球覆蓋人口最多的醫(yī)療障網(wǎng)也搭建完成，為超13億的中國(guó)人口提供了基本的醫(yī)療保障。我國(guó)醫(yī)改進(jìn)吹響了進(jìn)一步深入攻堅(jiān)的號(hào)角，但下一步的發(fā)展方向尚不明確。本文以我國(guó)醫(yī)療改革現(xiàn)狀的分析為基礎(chǔ)，探索當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療改革中存在的突出問(wèn)題，探究我國(guó)醫(yī)療改革的相應(yīng)對(duì)策，以期助推我國(guó)醫(yī)療改革進(jìn)一步深化。
一、我國(guó)醫(yī)療改革取得的成就及意義
（一）多層次、多角度、多體系擴(kuò)展的改革特點(diǎn)，為我國(guó)居民健康提供了保障。
隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人民生活水平和醫(yī)療水平的不斷提高，我國(guó)醫(yī)療體系不斷改革與完善。從2009年至今，中共中央與國(guó)務(wù)院等國(guó)際機(jī)構(gòu)相繼出臺(tái)了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》、《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保障工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》等政策，將“有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解‘看病難、看病貴”、“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”作為我國(guó)醫(yī)療改革的近期目標(biāo)及長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)。2013年以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)及住院費(fèi)用報(bào)銷比例不斷被提升，新農(nóng)合及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)提高到280元，政策范圍內(nèi)住院所花費(fèi)費(fèi)用報(bào)銷比例分別約為75%及70%。覆蓋范圍擴(kuò)大的同時(shí)，部分省份試行了新農(nóng)合及城鎮(zhèn)居民基金購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)的形式，建立了新型的城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)制度，大病保障制度及醫(yī)療救助制度持續(xù)完善發(fā)展，截止到2013年，新農(nóng)合大病保障范圍已有20余種。我國(guó)的社會(huì)大眾健康得到多層次、多角度、多體系的保障。
（二）基層醫(yī)療建設(shè)取得一定的成就，服務(wù)能力進(jìn)一步提升
“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”是我國(guó)新醫(yī)改始終堅(jiān)持的基本原則，由此可見(jiàn)基層作為中國(guó)醫(yī)療改革成敗的關(guān)鍵性因素，自始至終都受到國(guó)家層面的高度重視。以人為本、以健康為本，讓每個(gè)人都享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的新醫(yī)改的基本理念已經(jīng)滲透執(zhí)行。當(dāng)前，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行實(shí)施新機(jī)制的意見(jiàn)》的方案已經(jīng)在全國(guó)許多省市出臺(tái)下發(fā)?？床》奖?、便宜的群眾呼聲越來(lái)越高，患者的滿意度越來(lái)越高。許多省份已的村衛(wèi)生室已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了基本藥物全覆蓋，許多私辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也逐漸實(shí)施了基本藥物制度。當(dāng)前，已被納入醫(yī)保支付范圍的一般診療費(fèi)政策，已在大多數(shù)地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)推行實(shí)施。機(jī)制的健全和進(jìn)一步完善，為基層衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)造了提升服務(wù)的必要條件。
（三）公立醫(yī)院綜合改革，全民醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)逐步成型
十八屆三中全會(huì)以來(lái)，城市公立醫(yī)院改革有所加快，從試點(diǎn)開(kāi)始，點(diǎn)面擴(kuò)展，逐步推進(jìn)。由框架搭建向制度建設(shè)完善轉(zhuǎn)變、由單一的醫(yī)院改革向縣域綜合全面改革轉(zhuǎn)變，由獨(dú)項(xiàng)改革向醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保三聯(lián)動(dòng)改革轉(zhuǎn)變，成為本次改革的重點(diǎn)方向。據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全國(guó)范圍內(nèi)，已有20個(gè)省份、242個(gè)城市和所有縣（市）內(nèi)的公立醫(yī)院綜合改革已經(jīng)全面鋪開(kāi)，321個(gè)城市被納入分級(jí)診療試點(diǎn)范圍內(nèi)。除此之外，一大批切合實(shí)際情況、可重復(fù)復(fù)制、可推廣實(shí)施的典型經(jīng)驗(yàn)在全國(guó)范圍內(nèi)推廣試行，公立醫(yī)院綜合改革初見(jiàn)成效。
二、我國(guó)醫(yī)療改革中存在的問(wèn)題
公立醫(yī)院改革要求公立醫(yī)院降低成本，提升效率。付費(fèi)總額控制的完善及付費(fèi)方式的不斷改革成為醫(yī)療改革的重點(diǎn)，并在各地積極開(kāi)展試點(diǎn)。但付費(fèi)方式的改革在一定程度上限制和控制了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一定服務(wù)上的所得收入，收入的最大化向成本的最小化轉(zhuǎn)移成為其盈利模式，效率、成本已然成為衡量其經(jīng)營(yíng)狀況重要指標(biāo)。在民營(yíng)化醫(yī)院的飛速發(fā)展及市場(chǎng)化資源配置的雙重影響，公立醫(yī)院人才及病患的外流趨勢(shì)逐漸凸顯。隨著多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度的推行，更多社會(huì)資本和管理、醫(yī)療人才的外流，給公立醫(yī)院改革帶來(lái)了一定的阻力。而且，服務(wù)收益作為公立醫(yī)院人員工資來(lái)源及醫(yī)院運(yùn)行成本，受到一定的限制，醫(yī)患之間的利益沖突進(jìn)一步加劇。
（二）醫(yī)療資源分配不合理
不健全的公共衛(wèi)生體系、分配不均的醫(yī)療資源、重復(fù)繁雜的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等一系列的醫(yī)改難題使得重大疾病預(yù)防控制及突發(fā)公共衛(wèi)生事件的快速應(yīng)對(duì)能力成為我國(guó)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的薄弱環(huán)節(jié)。尤其是“抓大放小”成為我國(guó)當(dāng)前改實(shí)踐的流行思路，在這一導(dǎo)向及部分地區(qū)財(cái)政壓力過(guò)重的雙重下影響，許多基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)或被改制為企業(yè)，或直接出售給個(gè)人。除此之外，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源高度集中于大城市及大醫(yī)院，基層優(yōu)質(zhì)人才的缺乏及服務(wù)能力差的現(xiàn)狀越來(lái)越嚴(yán)重。這不僅違背了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展基本規(guī)律，也不利于我國(guó)居民健康的保障。
（三）醫(yī)療衛(wèi)生管理體制尚不完善
我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生管理體制尚不健全，合宜的分診制度尚未建立，人民健康需求得不到有效的滿足，前往大醫(yī)院就診，仍然是患常見(jiàn)病及多發(fā)病病人的首要選擇，看病難的問(wèn)題依然存。其次，由于缺乏有效的補(bǔ)償機(jī)制，醫(yī)院中“以藥補(bǔ)醫(yī)”的做法十分普遍，許多醫(yī)院通過(guò)給患者開(kāi)具不能報(bào)銷的進(jìn)口藥來(lái)謀取利益，百姓看病貴問(wèn)題沒(méi)有得到根本性的緩解。再次，藥品生產(chǎn)及購(gòu)銷等各個(gè)環(huán)節(jié)沒(méi)有有效的監(jiān)督機(jī)制，藥價(jià)高、吃回扣等問(wèn)題未得到有效的遏制。除此之外，有效辦醫(yī)渠道的缺乏，也不利于我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。
三、我國(guó)醫(yī)療改革中的對(duì)策
（一）加快我國(guó)公立醫(yī)院體制機(jī)制改革的進(jìn)程
對(duì)公立醫(yī)院堅(jiān)持公益性的要求與公立醫(yī)院經(jīng)費(fèi)保障缺失的矛盾點(diǎn)，成為阻礙我國(guó)公立醫(yī)院體制改革的關(guān)鍵因素。我們要解決以上矛盾，要做到以下幾個(gè)方面：首先，將政府辦醫(yī)職責(zé)進(jìn)行全面的、有效的落實(shí)。各級(jí)政府對(duì)公立醫(yī)院的投入政策要嚴(yán)格執(zhí)行，公立醫(yī)院本身自行舉債進(jìn)行建設(shè)的現(xiàn)象必須嚴(yán)令禁止，同時(shí)本級(jí)政府要將其符合政策規(guī)定的醫(yī)院債務(wù)，納入政府性債務(wù)之內(nèi)，并進(jìn)行逐步化解。其次，必須將公立醫(yī)院逐利機(jī)制予以破除。通過(guò)適時(shí)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加政府財(cái)政補(bǔ)助、改革醫(yī)保費(fèi)用支付方式以及加強(qiáng)醫(yī)院核算等多方共擔(dān)的補(bǔ)償機(jī)制，確保公立醫(yī)院堅(jiān)持公益性。再次，將醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行理順。以“控制總量、調(diào)整結(jié)構(gòu)、升降結(jié)合、逐步實(shí)現(xiàn)”為基本原則，通過(guò)有效的措施和手段逐步建立與醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)格相匹配的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和實(shí)時(shí)性調(diào)整機(jī)制。除此之外，符合時(shí)代發(fā)展的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度亟待建立。吸收現(xiàn)在企業(yè)管理中的有效措施，推行責(zé)任機(jī)制與院長(zhǎng)職業(yè)化，推行以公益性為基準(zhǔn)原則的考核評(píng)價(jià)體系。最后，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)的全面落實(shí)，加強(qiáng)對(duì)各級(jí)公立醫(yī)院的監(jiān)督和指導(dǎo)，也是加快我國(guó)公立醫(yī)院體制機(jī)制改革進(jìn)程的重要手段。
（二）取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，建立科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制
“以藥補(bǔ)醫(yī)”一直是公立醫(yī)院創(chuàng)收的手段之一，給人民群眾帶來(lái)了嚴(yán)重的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。因此醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的合理調(diào)整、增加政府財(cái)政補(bǔ)償、對(duì)支付方式及藥品流通體制進(jìn)行改革等科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制的建立，對(duì)我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展具有重要的意義。
（三）健全城鄉(xiāng)基層醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)
首先，通過(guò)人才的培養(yǎng)與吸納，提高城鄉(xiāng)基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的能力：其次，嚴(yán)格貫徹執(zhí)行城鄉(xiāng)及醫(yī)院、社區(qū)一體化的思路，使有能力的醫(yī)務(wù)工作者及患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)與醫(yī)院之間多項(xiàng)流動(dòng)：除此之外，社區(qū)醫(yī)院要切實(shí)承擔(dān)起自己“第一道門”的責(zé)任，居民患病后如要進(jìn)醫(yī)院診斷，必先憑社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生的證明。相信，基于以上幾個(gè)方面的建設(shè)，健全城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的任務(wù)，一定會(huì)取得新的成就。
（四）改革藥品供應(yīng)體系，鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)
藥品，作為人類身體健康的重要保障。其生產(chǎn)和流通必須要有嚴(yán)格的監(jiān)管制度。對(duì)藥品生產(chǎn)者要嚴(yán)格執(zhí)行“準(zhǔn)入嚴(yán)格，淘汰落后，提高研發(fā)，保證質(zhì)量”的思路。對(duì)藥品流通機(jī)構(gòu)要做到“規(guī)范經(jīng)營(yíng)、減少環(huán)節(jié)、藥價(jià)合理”：再次，要對(duì)藥品的審批及定價(jià)進(jìn)行規(guī)范，解決藥品名稱混亂，價(jià)格虛高的問(wèn)題；最后，藥品招標(biāo)方式的改革也十分重要，將集中招標(biāo)改為向生產(chǎn)者直接招標(biāo)生產(chǎn)，后經(jīng)生產(chǎn)者集中采購(gòu)后并附加一定流通費(fèi)用后，直接向醫(yī)療單位供給，減少藥物采購(gòu)中“吃回扣”等腐敗問(wèn)題。除此之外，通過(guò)多渠道辦醫(yī)，不僅能夠減輕增幅財(cái)政支出壓力，完成社會(huì)資源的改制重組，更能為社會(huì)民眾提供更加多樣化、有效性的醫(yī)療保障。
總之，我國(guó)醫(yī)療改革取得了一定的成效，但新的問(wèn)題也隨著而來(lái)，因此我們要變化中尋找突破點(diǎn)，以人民健康為根本，不斷推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康有序發(fā)展。
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